1. La situation actuelle en Autriche
2. Les critères de choix en faveur de Mifegyne
3. Les différences par rapport à l'IVG chirurgicale
4. Le déroulement de l'IVG
5. Questions fréquentes
6. Résumé

Leila Akinyemi, infirmière diplômée, conseillère en planification familiale, conseillère relationnelle et sociale
Barbara Laschalt, psychologue
Christian Fiala, médecin,
Peter Safar médecin, chef du service

Service de Gynécologie et Obstétrique
Hôpital de Korneuburg
Wiener Ring 3-5
2100 Korneuburg
Autriche
2 October 2000

Cet article été publié dans: Pro Familia Magazin, 3/99 page 32-35


1. La situation actuelle en Autriche

En Autriche, l'interruption volontaire de grossesse est réglementée par ce qu'on appelle la "Fristenlösung" : cette mesure signifie que l'IVG n'est pas puni par la loi à condition d'être pratiqué par un médecin après consultation avant la fin du 3e mois de grossesse. Mais la législation autrichienne, à l'inverse de celle d'autres pays, ne définit pas de façon précise la nature de cette consultation qui ne constitue donc pas de mesure dissuasive en liaison avec l'IVG. La loi ne prévoit pas non plus de restrictions annexes comme par exemple un délai de réflexion imposé entre la première consultation et l'avortement (3 jours en Allemagne, 8 jours en France). Du fait de ces conditions générales non restrictives, il nous a été possible d'adapter consultation et accompagnement aux besoins individuels très variés des femmes concernées

D'autre part, il n'y a pas non plus en Autriche de dispositions juridiques concernant la pratique de l'IVG et sa tarification. Ceci a pour conséquence qu'en dehors de Vienne, peu de médecins ou d'hôpitaux pratiquent l'IVG dans le cadre d'une structure publique. Loin des grandes agglomérations, les femmes dépendent donc toujours du "bon vouloir" des médecins. En outre, l'IVG n'est pas prise en charge par la Sécurité sociale (pas plus, d'ailleurs, que les frais de contraception).
Les IVG sont en général pratiquées dans le cabinet de médecins gynécologues ou généralistes conventionnés. Les tarifs varient considérablement. Ils se situent en moyenne entre 5 000 ATS et 8 000 ATS (2.500 FF - 4.000 FF), mais il peut arriver que certains établissements ou praticiens demandent le double.

A l'hôpital de Korneuburg, à proximité de Vienne, nous pratiquons des interruptions de grossesse depuis janvier 1999 avec Mifegyne®. Nous commandons le médicament directement chez le fabricant, en France, où elle est en usage depuis plus de 11 ans déjà. L'absence d'autorisation et donc de distribution de Mifegyne en Autriche fait que l'usage de cette méthode est obligatoirement liée à l'accord d'un permis d'importation par le ministère concerné. C'est une procédure classique quand on souhaite utiliser un médicament autorisé uniquement à l'étranger ; elle a attiré l'attention des médias dans le cas récent de l'utilisation de Viagra® avant son inscription au codex.

Nous pratiquons une cinquantaine d'IVG médicamenteuses par mois, mais la demande est très importante. La grande majorité des patientes sont originaires de Vienne et des environs. A ce jour, un curetage secondaire a été nécessaire dans 3 p. 100 des cas. Au terme du processus médical, nous interrogeons les femmes par le biais d'un questionnaire sur la méthode qu'elles choisirait à l'avenir si elles devaient interrompre une nouvelle grossesse. Sur l'ensemble des femmes qui se sont exprimées, plus de 90 p. 100 privilégieraient à nouveau cette méthode.


2. Les critères de choix en faveur de Mifegyne

Ce n'est qu'à partir du moment où la décision de principe en faveur d'un avortement a été prise que se pose la question de savoir comme celui-ci sera pratiqué. La décision ou non d'avorter est indépendante des méthodes disponible.
Aucune méthode n'est a priori supérieure aux autres, ni adaptée à toutes les femmes. Il est important de le souligner car la méthode médicamenteuse est parfois décrite par les médias comme la plus simple et la meilleure. Beaucoup de femmes ont accepté cette opinion comme un fait acquis si bien que leur choix initial en faveur de Mifegyne repose souvent sur des notions incomplètes, voire eronnées. Un des impératifs de la consultation est donc d'informer de façon complète sur toutes les méthodes et d'en indiquer les avantages et les inconvénients. La conseillère et la consultante doivent s'accorder tout le temps nécessaire.
En outre, dans la mesure du possible, les aspects administratifs ou financiers ne doivent pas influencer la recherche de la méthode adaptée. Ceci est indispensable pour permettre à chaque femme de prendre la bonne décision. Il n'y a pas de choix qui soit bon ou mauvais pour tout le monde.

Une crainte s'est manifestée dans l'opinion publique selon laquelle Mifegyne mettrait les femmes dans une situation d'urgence, mais notre expérience ne nous permet aucunement de le confirmer. Il n'y a d'ailleurs pas de raison que cela se produise puisque Mifegyne ne constitue pas la meilleure solution a priori et que l'IVG chirurgicale demeure une méthode éprouvée qui est toujours à la disposition de la femme.
Au contraire, nous constatons fréquemment que les femmes sont soulagées lorsqu'elles peuvent avoir recours à l'avortement à une date précoce. En particulier, il n'est pas sans importance que, dans la plupart des cas, l'échographie ne révèle pas encore de structure embryonale ni surtout d'activité cardiaque. L'IVG chirurgicale est rarement pratiquée à un stade précoce si bien que les femmes doivent attendre encore une à deux semaines avant d'avorter quand elles ne peuvent opter pour Mifegyne. Mifegyne leur permet donc d'éviter une attente inutile et d'échapper à l'épreuve psychique et physique qui y est liée.

D'après notre expérience, la décision en faveur de cette méthode se prend généralement de façon rationnelle. Nous notons que les consultantes qui choisissent une IVG médicamenteuse appartiennent à une catégorie de femmes qui :
o désirent interrompre leur grossesse le plus tôt possible
o ont vécu une IVG chirurgicale comme une expérience négative
o veulent éviter une anesthésie
o veulent éviter une intervention chirurgicale
o souhaitent ne pas être dépendantes du médecin
o veulent vivre consciemment le processus d'avortement
o préfèrent une méthode "naturelle".

Si elles se distinguent des femmes qui optent pour l'IVG chirurgicale, c'est par le choix des conditions générales et non dans leur façon de gérer le conflit que suscite une grossesse non désirée.

3. Les différences par rapport à l'IVG chirurgicale

Dans l'IVG médicamenteuse, la consultation prend une importance beaucoup plus grande, surtout par rapport à l'acte médical en soi.

o La consultation dure plus longtemps et elle est plus intensive que dans le cas de l'IVG chirurgicale.
o Il s'agit moins d'intervenir dans la décision d'avorter (qui dans la plupart des cas a déjà été prise) que de créer une situation permettant à la femme de choisir entre deux méthodes qu'elle ne connaît pas.
o La consultation initiale se transforme en un accompagnement tout au long du processus d'avortement.
o Le suivi assuré par la personne qui conseille et accompagne est un facteur nouveau.

Les réactions à l'IVG avec Mifegyne pouvant être très différentes d'une femme à l'autre, il n'est pas possible de faire de pronostics fiables quant à son déroulement et aux symptômes physiques qu'elle provoque. Nous avertissons donc les femmes de tous les désagréments éventuels, tout en leur disant que le déroulement est en général sans incident et que même certaines femmes ne remarquent pas aucune différence par rapport à leurs règles normales.

Au regard des conflits classiques engendrés par une grossesse, qui peuvent être d'ordre :
o socio-culturel
o socio-économique
o relationnel
o spirituel,
les femmes qui choississent d'avorter avec Mifegyne ne se distinguent guère de celles qui optent pour l'avortement chirurgical. Pour tenter de faire un résumé prudent, on pourrait dire que les premières sont peut-être un peu plus contrôlées. On peut également noter qu'elles manifestent en général une plus grande assurance dans leur relation à leur corps et se sentent de ce fait plus à l'aise dans leur corps.

Que signifie l'IVG avec Mifegyne pour une femme ?
La grande différence avec l'IVG chirurgicale réside dans le fait qu'elle s'étale sur plusieurs jours et qu'elle est vécue de façon consciente, à l'inverse de l'intervention ponctuelle que constitue l'aspiration avec curetage. Il est pratiquement impossible pour les femmes d'échapper à une réflexion active sur la situation, car elles sont confrontées au processus corporel.
Dès lors qu'elles souhaitent vivre l'interruption de grossesse de façon consciente, elles parviennent mieux à y faire face, chacune selon ses possibilités et de ses ressources personnelles. Les patientes ont une perception plus nette du déroulement de l'IVG, elles voient en général la poche amniotique et l'apportent même à l'hôpital. Ce processus conscient permet de s'affranchir activement de la situation et de la dépasser.
Il est également intéressant de constater que le partenaire est plus présent que lors de l'IVG chirurgicale. Il prend part au processus de l'avortement de façon très proche et non, comme cela se passe habituellement lors d'IVG chirurgicale, simplement en accompagnant la femme chez le médecin et en revenant la chercher quelques heures plus tard, sans être vraiment impliqué dans le processus. Ici, il joue un rôle important par l'assistance qu'il apporte et il est bon qu'il soit présent dès le début (à condition, naturellement, que la femme le souhaite). Témoin actif, il peut également corriger ses fantasmes (souvent dénués de tout fondement).

Comme dans toute situation conflictuelle, ici aussi le déroulement de l'IVG profite de la netteté de la décision. Plus la femme s'est décidée clairement et plus elle aura reçu de soutien, mieux elle saura gérer la situation et moins son déroulement présentera de complications.

En tant que conseillers, nous pouvons contribuer à cette clarté en garantissant dès le premier contact une information particulièrement complète et une consultation en profondeur. D'emblée, nous essayons de sentir quelles femmes paraissent capables d'assumer ce processus conscient, tant psychiquement que physiquement. Dans la plupart des cas, les femmes se décident rapidement grâce aux informations obtenues au cours de l'entretien pour la méthode qui leur convient le mieux. Il arrive aussi qu'il ne soit pas possible d'éclaircir ce point dès le premier contact (téléphonique), au quel cas plusieurs conversations (téléphoniques) sont alors nécessaires. Tenter de conseiller ou déconseiller Mifegyne à une femme est un exercice délicat où le pas en direction de l'ingérence est vite franchi.

Les contacts suivis avec les femmes font naître une relation de confiance qui est un facteur essentiel du bon déroulement de l'avortement. Pour la conseillère, cela signifie que ce rôle d'accompagnement fait d'elle une partie prenante de ce processus. Cela lui permet d'un côté de s'investir pleinement dans le processus traversé par les femmes, mais lui demande d'autre part de savoir parfaitement fixer ses limites.

4. Le déroulement de l'IVG

4.1 Le premier contact par téléphone
Le premier contact par téléphone commence en général par une conversation informative détaillée sur l'avortement en lui-même, mais aussi sur les caractéristiques des différentes méthodes. Toutefois, la situation aidant, l'entretien se transforme vite en consultation. Cette consultation joue un rôle important dans l'information sur Mifegyne, car elle constitue le fondement de la relation et détermine donc l'évolution du processus. Les conversations téléphoniques durent en général assez longtemps, ou alors les femmes appellent plusieurs fois en l'espace de deux ou trois jours.
Il est donc important qu'une seule et même personne assure l'assistance et l'accompagnement qui vont suivre. Comme nous l'avons déjà évoqué plus haut, la conseillère doit se soumettre avec la consultante à un processus de sélection concernant les critères médicaux et psychologiques pour que la méthode la mieux adaptée puisse être choisie. Le cas échéant, nous prenons rendez-vous. Mais il arrive fréquemment que nous donnions des renseignements sur d'autres établissements qui sont situés plus près du domicile de la consultante ou pratiquent l'IVG chirurgicale sous anesthésie locale ou générale.
Malgré le fort intérêt porté à Mifegyne et les nombreux appels enregistrés par notre numéro de permanence, seules 20 p. 100 des consultantes viennent effectivement avorter avec Mifegyne.

o Du premier contact à la prise de Mifegyne :
Lors de cette phase, les femmes sont confrontées à des angoisses et des fantasmes abstraits. Un ensemble de questions se pose fréquemment : qu'est-ce qui m'attend, dans quoi me suis-je engagée, ai-je pris la bonne décision ? C'est globalement la phase la plus chargée d'incertitudes et de conflits.

4.2 La première visite à l'hôpital
Le premier contact personnel à l'hôpital comprend la visite médicale et l'entretien-conseil. A cet égard, il est important que médecin et conseillère travaillent en équipe. Ils doivent se partager la tâche de la consultation et accepter leurs compétences réciproques pour garantir la meilleure assistance possible.
Une information détaillée sur les méthodes et leur déroulement doit dans la mesure du possible remplacer les idées abstraites qui existaient au départ. Les femmes sont particulièrement soulagées quand l'échographie ne révèle pas encore de structure embryonale ni surtout d'activité cardiaque. En outre, il s'agit aussi de souligner que la prise de Mifegyne correspond au moment de l'interruption de la grossesse. Il n'est plus possible alors de revenir en arrière. La prise de prostaglandines deux jours plus tard sert uniquement à faciliter l'expulsion du fœtus déjà détaché des parois de l'utérus.
Comme nous l'avons déjà évoqué, il n'est pas possible de prévoir exactement ce qui va suivre, les différences d'une personne à l'autre étant très grandes. Il faut en informer les patientes. Les différentes évolutions ne permettent pas non plus de tirer de conclusion sur l'efficacité ou non de la méthode.

D'après notre expérience, il est particulièrement important et bénéfique pour la femme que le partenaire ou une personne de son entourage soient intégrés dans tout le déroulement de l'IVG car ils peuvent être d'un grand soutien. Mais cela ne doit évidemment se produire qu'avec l'accord de la patiente.

o De la prise de Mifegyne à la prise de prostaglandines :
Dans cette phase, l'attention se porte en priorité sur le corps. La décision d'avorter a déjà été mise en pratique. Les thèmes centraux sont désormais l'incertitude concernant la suite du processus et l'attente des règles.

4.3 L'accompagnement après la prise de prostaglandines
Le climat est maintenant beaucoup plus détendu que lors du premier contact. La femme connaît le médecin et la conseillère et sait, du moins en théorie, ce qui l'attend. En outre, il ne s'agit plus de prendre une décision, mais de poursuivre le processus entamé. Chez certaines femmes, les nausées liées à la grossesse ont déjà diminué et, dans quelques cas, elles ont déjà expulsé la poche amniotique et l'ont apportée avec elles (pour elles, le traitement est dès lors terminés).
La plupart des femmes redoutent les douleurs qui peuvent se manifester après la prise de prostaglandines. C'est pourquoi il est très important qu'un accompagnement adapté soit proposé par une personne de confiance sur une période prolongée. Mais cela doit, autant que possible, être ressenti comme une offre, et non comme une contrainte. Certaines femmes sont très peu affectées par l'IVG et n'éprouvent pas le besoin d'être suivies. Il faut également en tenir compte dans l'organisation du processus.
Dans cette phase, l'assistance médicale cède le pas à l'accompagnement assuré par la conseillère et le partenaire ou l'amie. Entre 20 et 40 p. 100 des patientes ont besoin de légers analgésiques.

o De la prise de prostaglandines à la visite de contrôle :
Dans cette phase, des hémorragies et des contractions peuvent se produire de façon ponctuelle. La principale préoccupation est de savoir si la méthode a fonctionné. Mais la fertilité ultérieure reprend soudain de l'importance.

4.4 Le suivi ultérieur
La visite médicale de contrôle a lieu au bout de 8 à 10 jours, la plupart des femmes la ressentent comme un grand soulagement et comme le point final du processus. Nombre d'entre elles trouvent pénible la période qui précède la visite de contrôle, à cause de l'incertitude qui pèse sur l'interruption effective de leur grossesse. Pour la plupart , la surprise n'est que plus agréable quand tout s'est bien passé.

Il arrive qu'une deuxième ou troisième visite de contrôle soit nécessaire et, dans environ 5 p. 100 des cas, un curetage. Pour ces femmes aussi, il faut prévoir une assistance particulière. En règle générale se pose aussi la question d'un encadrement psychologique ou psychothérapeutique ultérieur auquel, toutefois, les femmes ont rarement recours, même après une IVG médicamenteuse.

5. Questions fréquentes

Les questions posées par les femmes concernées sont très différentes de celles qui préoccupent le public (le plus souvent masculin) de débats publiques ; les angoisses qui apparaissent dans la réalité féminine ne sont pas les mêmes que celles qui peuplent l'imaginaire masculin.

5.1 Questions posées par les femmes concernées

o Pourrai-je quand même avoir un enfant plus tard ?
C'est l'une des questions les plus fréquentes posées par les femmes, car le mythe selon lequel une femme qui a avorté ne pourrait plus être enceinte a la vie dure. Aucun effet négatif sur la fécondité ultérieure ne nous est connu. Au contraire, une femme peut même être à nouveau enceinte immédiatement après l'IVG

o L'IVG est-il pratiqué dans l'anonymat ?
Pour la plupart des femmes, il est très important de pouvoir conserver leur anonymat, c-à-d que la confidentialité des données soit absolument garantie.

o Quelle expérience a-t-on de cette méthode ?
Dans le cas de Mifegyne, la question du délai d'expérimentation et des connaissances médicales qu'on a pu en tirer se pose plus fréquemment que pour l'IVG chirurgicale.
Mifegyne est utilisée en France depuis octobre 1988 en combinaison avec les prostaglandines. Elle est également autorisée depuis 1991 en Grande-Bretagne et depuis 1992 en Suède.

o J'ai peur d'avoir mal et que ça ne marche pas.
Certaines femmes sont hantées par la crainte que, dans leur cas précis, une IVG avec Mifegyne pourrait ne pas fonctionner. Pour elles, le fonctionnement ou non de l'IVG est moins lié au processus médical qu'à l'idée qu'elles, ou leur corps, ne sont pas "normaux" et que donc l'intervention pourrait ne pas marcher. La peur d'avoir mal est très répandue chez les femmes, ce qui est fort compréhensible. Beaucoup de femmes ont des douleurs dans le bas-ventre, surtout après la prise des prostaglandines. Mais il y a aussi des femmes qui n'ont aucunes douleurs.

o Quelle est la meilleure méthode ? "Que choisiriez-vous ?"
Il n'y a pas de bonne ni de mauvaise méthode. La décision doit toujours être prise par la femme en fonction du contexte dans lequel elle vit.

o Quels sont les avantages ? (La question des inconvénients est moins souvent posée)
Le grand avantage de l'IVG avec Mifegyne est que l'interruption de grossesse peut être pratiquée à un stade très précoce et qu'elle rend une intervention chirurgicale inutile.

o Quelle est la méthode la plus naturelle ?
Compte tenu de la forte pression morale qui continue de s'exercer autour de l'avortement, l'IVG avec Mifegyne peut éventuellement être considérée comme plus "naturelle".
D'un point de vue réaliste, tant l'IVG chirurgicale que l'IVG médicamenteuse sont des avortements provoqués de l'extérieur.

o Combien coûte l'IVG et devrai-je payer à nouveau si un curetage est nécessaire ?
Nous proposons les deux méthodes au même tarif. S'il faut procéder à un curetage secondaire, les femmes n'ont aucun frais supplémentaire.

5.2 Questions posées dans des discussions publiques

o Les femmes sont-elles dans une situation d'urgence dans la mesure où elles doivent se décider avant la 7e semaine ?
Très souvent, les femmes savent dès l'absence de règles qu'elles sont enceintes et peuvent le vérifier avec les nouveaux tests. Nous constatons dans la réalité que beaucoup de femmes qui souhaitent interrompre leur grossesse (chirurgicalement) doivent souvent attendre 1 à 2 semaines puisque cette intervention n'est pratiquée qu'à partir de la 6e ou 7e semaine.

o Est-il exact de supposer que les femmes se décident plus facilement à avorter si la possibilité d'une IVG médicamenteuse leur est donnée ?
La décision d'interrompre une grossesse se prend toujours avant la décision concernant la méthode ; elle est indépendante des méthodes disponibles. En outre, une IVG avec Mifegyne n'est pas plus facile a priori, rien ne justifie donc cette supposition. D'ailleurs, le nombre d'avortements n'a pas augmenté en France, en Grande-Bretagne et en Suède depuis l'introduction de Mifegyne.

o Les femmes entrent-elles en conflit entre la prise de Mifegyne et la prise des prostaglandines ? Certaines interromptent-elles le processus ?
Les conflits et les doutes sont présents à chaque phase du processus. Mais l'interruption de la grossesse a lieu dès la prise de Mifegyne et non lors de l'absorption des prostaglandines. Parmi les femmes que nous avons suivies, aucune à ce jour n'a interrompu le processus d'avortement. Rien ne nous permet de penser que cette phase soit plus difficile que celle de la décision, avant la prise de Mifegyne.

6. Résumé

Dans la situation conflictuelle provoquée par une grossesse non désirée, l'emploi de Mifegyne ne modifie pas de façon essentielle la nature de la consultation. C'est seulement lorsqu'il est question de la procédure concrète que la consultation, telle qu'elle se faisait jusque là, doit être complétée. Une bonne information et un entretien qui demande du temps sont alors nécessaires pour que chaque femme puisse prendre la meilleure décision possible quant à la méthode. Ceci, complété d'un accompagnement sensible pendant tout le déroulement de l'IVG, est la base d'un déroulement sans complications et satisfaisant pour les patientes. Dans ces conditions, l'IVG avec Mifegyne est une solution alternative intéressante pour beaucoup de femmes. Nous avons en outre constaté que l'avortement se passe dans un climat beaucoup plus calme et détendu que les discussions publiques. Nous ne trouvons pas dans notre travail concret de projections issues des débats publics.

Il est difficile de comprendre les nombreuses réticences qui existent contre cette méthode alors que celle-ci est proposée aux femmes des pays de langue allemande avec plus de 11 ans de retard. Il serait au contraire souhaitable que les femmes puissent partout choisir librement entre toutes les méthodes existantes. A long terme, il faut en outre poursuivre les efforts de recherche déjà entrepris pour améliorer encore cette méthode.